医保与商保“双目录”新一轮调整启幕 让更多患者尽早用上新药好药

　　随着我国多层次医疗保障体系建设向纵深推进，商业健康保险在填补基本医保保障空白、支持创新药产业高质量发展等领域的功能价值日益凸显。2026年5月9日，国家医保局发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，标志着新一轮医保与商保“双目录”调整工作正式拉开帷幕。

　　自2018年国家医保局成立以来，医保目录已连续多年实现动态调整。与往年不同，今年的调整首次将基本医保药品目录与商业健康保险创新药品目录的联动机制纳入整体工作安排，并针对尚在审批流程的创新药开辟“预申报”通道。业内人士认为，此举旨在进一步健全多层次医疗保障体系，缩短创新药从获批到惠及患者的时间差，让更多患者尽早用上临床价值突出的新药好药。

　　首版商保目录运行逾5个月显实效

　　2025年7月，国家医保局首次提出在国家层面增设商保创新药目录；同年12月，首版目录正式发布，纳入19种创新药品（因氢溴酸他泽司他片退市，实际覆盖18种药品）。这是我国首次从国家层面统一规范商业健康保险的药品支付范围，被视为多层次医疗保障体系建设的重要突破口，标志着“医保托底+商保接力”的分层支付体系初步成型。

　　首版商保创新药目录重点纳入临床价值大、创新程度高、患者受益明显的药品，覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病及代谢类疾病等多个关键领域，包括CAR-T细胞疗法、单抗类、小分子靶向药等先进治疗手段，其中9个为1类新药。

　　经过5个多月的运行，首版目录已展现出积极的社会效益，惠民保成为其重要落地场景。以“深圳惠民保”为例，该产品已率先在2025年度保障中实现对这19种药品的全覆盖，参保人符合理赔条件即可报销，并支持“一站式”结算服务，切实减轻购药自费负担。

　　真实理赔案例印证了制度实效。5岁的文文患有腹膜后腔恶性肿瘤，“深圳惠民保”赔付了73万余元，其中大部分是治疗所用药品“达妥昔单抗β注射液”“那西妥单抗注射液”的费用，这两款药品均属于19种创新药范畴。此外，67岁的周先生因肺部恶性肿瘤使用创新药“注射用芦比替定”治疗，通过“深圳惠民保”港澳药械通费用保障获得1.86万元赔付，有效减轻了自费负担。

　　首版目录的顺利落地，为今年进一步深化“医保+商保”双目录联动机制积累了实践经验。在这一背景下，2026年的目录调整方案在多方面实现了制度升级。

　　新版方案实现多项调整

　　与去年相比，今年与商保创新药目录相关联的工作方案主要在两个维度进行了优化。

　　一方面，允许“预申报”，缩短创新药准入的时间差。为给目录发布后落地执行、商保衔接等留有必要的准备时间，今年目录启动申报预计将较往年提前1个月左右。同时，为尽可能减少对创新药行业的影响，允许申报开始时尚未正式获批、但已经完成技术评审的药品进行预申报，即申报药品的截止时限改为“方案正式印发之日（含）前已获批或已完成技术审评”。按照药监部门相关规定，完成技术审评后的行政审批环节有明确的完成时限要求。因此，进行预申报的药品需在规定时间内按要求补充提交正式的药品注册批件，审核后符合条件的即可纳入今年目录调整范围。这意味着，过去因行政审批时间差而错过当年医保目录窗口的创新药，今年有了补救通道。

　　另一方面，目录外药品申报条件增加三条，分别为“纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品”“2020年1月1日后国家药监部门附条件批准上市且于2023年1月1日至本方案公布之日期间转为常规批准的新通用名药品（不含新适应症或功能主治）”“2020年以后谈判准入的品种，因未能成功续约而被调出目录的，其首个同通用名药品于2021年1月1日至本方案印发之日期间获批上市的”。其中，将商保创新药目录药品直接纳入医保申报通道是最受行业关注的变化。国家医保局有关负责人表示，此次调整既适当拓宽了目录外药品的申报范围，也体现医保药品目录与商保创新药目录的衔接，促进企业参与申报商保创新药目录的积极性。同时，也允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症进行申报。

　　据悉，按照目前进度，工作方案的正式文件预计于今年5月底发布，新版医保药品目录和商保创新药目录将于今年11月底前公布。由于从目录发布到地方政策衔接、信息系统调整、挂网采购以及商业健康保险产品设计等均需时间，整体目录调整进度较往年有所提前。