医保基金监管新规今起施行 提升监管精细化水平

4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。国家医保局副局长黄华波在3月31日的新闻发布会上表示，该细则有助于提高医保基金监管精细化水平，更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将制定和完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。

国家医保局基金监管司司长顾荣指出，《实施细则》对医保基金监管工作中面临的突出、典型问题进行了细化，为严厉打击欺诈骗保提供了更有力的法律武器。《实施细则》共5章46条，明确了医保行政部门监管职责、经办机构审核责任、定点医药机构主体责任等，并对长期护理保险等新领域的监管依据作出规定。

国家医保局将重点打击以“车接车送”“减免费用”“给好处费”“赠送米面油”等方式进行骗保的问题。明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。此外，还将重点打击倒卖“回流药”等问题。定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，也可以认定为欺诈骗保。

具体来看，《实施细则》细化了常见的个人骗保情形，为执法提供了清晰的“负面清单”。包括通过造假骗取医保待遇、出租出借本人医疗保障凭证非法获利、冒名享受医保待遇、重复享受待遇等行为。为防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管，《实施细则》设置了退出定点前的检查机制，确保核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医保基金的行为得到处理。